الفرع  
  رقم المنطقه    
  رقم الإشتراك
  الإسم
  العنوان  
  بطاقه الرقم القومى  
  التليفون  
  المحمول  
  البريد الإلكترونى
     
  إسم المستخدم
  كلمه المرور
  تكرار كلمه المرور